青島連航船員登記表

SEAMAN REGISTATION FORM

船員登記表

1、BASIC INFORMATION基本信息

Name（中/英文姓名）

Rank（職務(wù)）

D.O.B（出生日期）

P.O.B（出生地）

ID No.（身份證號(hào)碼）

TEL（電話）

Address（家庭住址）

Kin/Name（親屬姓名）

Relationship（關(guān)系）

TEL（電話）

Weight（體重/kg）

High（身高/cm）

Shoe（鞋號(hào)）

Blood type（血型）

Suitability situation （適任狀況）

Safety record（安全記錄）

Health（健康狀況）

Education（畢業(yè)學(xué)校/時(shí)間/專業(yè)）

Degree（學(xué)歷）

2、CERTIFICATES證書情況

		Number （證書號(hào)碼）	Date of Issue （簽發(fā)日期）		Expired Date （期滿日期）	Place of Issue （簽發(fā)地點(diǎn)）
Seaman’s Book（海員證）
Seaman’s Record Book（服務(wù)簿）
Competency Certificate （適任證書）
GMDSS Certificate（GMDSS證書）
Passport （護(hù)照）
Medical Certificate For Seafarers （海船船員健康證書）
Other License/Certificate（其他證書）
Medical CXAM.EXP. （健康證有效期）	Cholera EXP. （霍亂有效期）			Yellow Fever EXR. （黃熱有效期）

3、DETAILS OF COURSE/CERTIFICATES專業(yè)培訓(xùn)證書

Certificates Type（證書名稱）	Number （證書號(hào)碼）	Date of Issue （簽發(fā)日期）	Expired Date （期滿日期）
Certificate of Professional Training（專業(yè)培訓(xùn)合格證書）
Basic Safety Training（基本安全）
Survival Craft and Rescue Boats（救生艇、筏）
Advanced Fire Fighting（高級(jí)消防）
Medical First Aid（精通急救）
Ship Captain Medicare（船上醫(yī)護(hù)）
Proficiency For Ship Security Officer（船舶保安員）

4、Previous Sea Experience（Last vessel first）海上資歷（從最近的一條船開始）

Company Name 公司名稱	Ship’s Name 船名	TYPE-VSL/ENG. BUILT-Y 船舶類型/主機(jī)型號(hào)	Flag 船旗	GRT 總噸	BHP 馬力	Rank 職務(wù)	Sign-on Date 上船日期	Sign-off Date 下船日期	Areas 航區(qū)





REMARK 備注：YES/NO（是否可用）

QLQP-05A-07