姓名

姓名拼音

性別

照    片

出生地

居民身份證號(hào)碼

家庭住址

聯(lián)系人

聯(lián)系電話

擬任職務(wù)

船員服務(wù)簿號(hào)碼

申辦期限

任職資格證書或證明文件名稱／號(hào)碼

／

辦理海員證批件批準(zhǔn)單位

批準(zhǔn)文號(hào)

審查批件批準(zhǔn)單位

批準(zhǔn)文號(hào)

與申請(qǐng)單位簽訂船員勞動(dòng)合同的期限

合同編號(hào)

與申請(qǐng)單位簽訂管理協(xié)議約定的期限

協(xié)議編號(hào)

原海員證號(hào)碼

原海員證有效期

近期出境記錄

服務(wù)船舶名稱

出境(登船)時(shí)間

登船地點(diǎn)

入境（離船）時(shí)間

離境地點(diǎn)

1

2

申辦單位的承諾

本單位承諾，該海員證申請(qǐng)人無法律、行政法規(guī)規(guī)定的禁止公民出境的情形，無海員證管理規(guī)定中禁止或者限制辦理海員證的情形。表中所填寫的內(nèi)容及所提供材料的內(nèi)容均真實(shí)無誤。如有不實(shí)本單位愿承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。

（公章）

年    月    日

經(jīng)辦人簽名

主管簽名

批辦記錄

批辦期限

批辦類別

原證狀態(tài)

已繳銷□待繳銷□公司繳銷□遺失注銷□

新辦海員證號(hào)碼

有效期

至